3例急性上腹疼痛误诊分析

作者:SCI医学论文发表 发表于:2011-11-29   点击:

张  浩
关键词:急性上腹痛;误诊

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1  病例资料
病例1  患者,男,23岁,学生。因“上腹疼痛2h”以“急性胰腺炎”收住普外科。患者入院前2h无明显诱因突发上腹疼痛,呈持续性剧痛,可放谢至腰背部,伴烦躁,坐立不安,不能平卧,无恶心、呕吐;无发热、咳嗽、咯痰等。查体:急性痛苦面容,轻度贫血面貌,被动体位,弯腰前屈坐位,唇肢端无发绀,颈软、颈静脉无怒张,心肺体检未发现异常,腹平坦,上腹压痛,有肌紧张、反跳痛,肝区叩击痛,肝浊音界存在。移动性浊音阴性,肠鸣音减弱,双下肢无浮肿,神经系统无异常。急诊血、尿淀粉酶正常,血常规:WBC 8.2×109/L、N60%、Hb 109g/L,入院拟诊:急性坏死性胰腺炎。给抑制胰液分泌、抗炎、补液、对症支持、禁食等处理,患者腹痛无好转。予入院第3天主项查房。发现患者气促,右下肺呼吸音消失。追问病史,患者病前曾参加篮球比赛,有剧烈运动史。急诊摄X线胸片示:右侧胸腔积液考虑:肋间血管或胸廓内血管破裂出血,即在超声引导下作闭式引流,引流管内有大量鲜血涌出,术中患者呼吸心跳停止,抢救无效死亡。
病例2  患者,男,68岁,因上腹疼痛5h入住我院消化科。患者入院前5h无明显诱因突发上腹疼痛,呈持续性胀痛,阵发性加剧、可放射至腰背部,伴恶心、呕吐,无畏寒、发热等。既往无特殊病史。查体:生命征正常,急性痛苦面容,唇无发绀、颈软、颈静脉无怒张,胸廓无畸形,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音,心界不大,HR:87次/min,律齐、心音可,腹稍膨隆,全腹压痛,

以上腹明显,有轻度肌紧张,无反跳痛,未触及异常肿块,肝脾未触及,肝区叩击痛,移动性浊音(一),肠鸣音减弱。双下肢不肿,神经系统无异常。院外中、上腹CT示:胰腺体积增大,边缘模糊,实质密度欠均匀,胰周见片状渗出影。左侧肾前筋膜及侧锥筋膜增厚,腹腔少量积液,腹部B超示:胰腺炎可能。入院后急诊立位腹平片腹部未见肠梗阻及消化道穿孔表现,床旁心电图未见异常。肝肾功、电解质、血脂正常,血糖12.56mmol/L(非空腹)、血清淀粉酶2005u/L,血清脂防酶4480u/L,心肌酶谱正常。肌红蛋白,肌钙蛋白阴性。血常规WBC17.8×109/L,N65%,入院诊断急性重症胰腺炎,给抑制胰液分泌、抗炎、补液对症,禁食、胃肠减压,心电监护等处治,患者腹痛无减轻、伴烦躁、坐立不安,坐位或起床大小便时反复出现惊厥,平卧位时自行清醒。晕厥时心电监护,测血压示:99/50mmHg,HR142次/min,住院25h自动出院,回家途中患者死亡。
病例3  患者,男,56岁,因上腹疼痛,伴乏力2h入院。患者入院前2h无明显诱因突发上腹疼痛,呈持续性钝痛,无放射痛。伴四肢无力、头昏,无恶心、呕吐、腹胀、腹泻;无胸闷、心悸、呼吸困难;无咳嗽、咯痰;无尿频、尿急、尿痛;无畏寒、发热等。既往有“糖尿病”史3年,一直口服降糖药,血糖控制尚可。有“胆囊摘除术”史。查体生命征正常,神萎、唇无发绀、颈软、颈静脉无怒张。心肺未发现异常,腹平坦,右上腹可见一手术疤痕,上腹偏右压痛,无肌紧张、反跳痛,未触及异常肿块,肝脾未触及,肝区无叩击痛,移动性浊音(一),肠鸣音正常。双下肢不肿。神经系统无异常。床旁心电图示:窦性心律,V2、V3、V4导联ST段抬高0.1mv,肌钙蛋白,肌红蛋白阴性,心肌酶谱:CK6u/L,CKMB 35u/L,LDH 622u/L,血糖9.3mmol/L,血常规WBC7.9×109/L,N65.3%,PC 130×109/L,腹部彩超示:腹主动脉有硬化斑块,左肾多发结石併左肾盂轻度积水,入院拟诊:腹痛待诊?①胆囊术后综合征?②冠心病心绞痛?③2DM,④左肾多发结石併左肾盂积水。
给消炎利胆、解痉、止痛,改善冠脉供血,心电监护,吸氧等处治。患者腹痛无缓解,住院8h呼吸、心跳停止,抢救无效死亡。心内科、重症监护科、消化科专家会诊意见,死亡诊断:①急性心肌梗塞,②主动脉夹层。
2  讨论
引起急性腹疼病的病因常见的有:①腹腔器官急性炎症,如急性胰腺炎、急性肾炎。②空腔脏器梗阻或扩张;如胆道蛔虫病、胆石绞痛发作,泌尿道结石梗阻、肠梗阻。③脏器扭转或破裂,腹腔内有蒂器官(胆囊、肠系膜、大网膜等)急性扭转时可引起强烈的绞痛或持续性痛。急性内脏破裂如肝破裂,脾破裂,疼痛急剧并有内出血病征。临床上甚少见的有:①腹腔内血管梗阻,如肠系膜上动脉栓塞,夹层主动脉瘤等。②中毒与代谢障碍:如铅中毒绞痛,糖尿病酮症中毒。③胸腔病变的牵涉痛,肺炎、肺梗塞。急性心肌梗塞,急性心包炎、食管裂孔疝等。急性上疼痛的病因多样且复杂,故临床医师特别是消化科医师应对急腹症常见及少见的病因有全面且完整的认识,在临床工作中减少甚至杜绝不可挽回的损失。病例一的上腹疼痛是因胸廓内血管破裂出血所致,如果及时摄胸片检查,接诊医师及主管医师认真体格检查,详细询问病史,有丰富的临床经验,可能就不会延误了最佳抢救时机。病例2上腹疼痛可能是急性胰腺炎引起,但患者伴直立性晕厥,晕厥时血压下降,患者烦躁,但卧不安,按急性胰腺炎治疗20余小时,腹痛无缓解,患者在起病后短时间内死亡,用急性胰腺炎均不能作出解释。回顾整个病程,不能除外肠急膜上动腺栓塞,夹层动脉瘤可能。因定式思维,过分相信辅助检查,思路狭窄,患者出现可疑表现进未能认真考虑诊断是否有误或者是否伴有更严重的疾病。病例3患者上腹疼痛自觉症状,体征不明显,是延误诊断的客观原因,患者有糖尿病史多年。腹部彩超示:腹主动脉有粥样斑块,胰腺因肠气多显示不清,起病2h查心电图示V2、V3、V4导联ST-T段抬高0.1mv,心肌酶谱CKMB、LDH稍高于正常,因时间较短,肌红蛋白、肌钙蛋白阴性,诊断更倾向急性心肌梗死。固定式思维、先入为主,思路总体在本专科疼痛范围内,对引起上腹疼痛少见疾病没有完整的认识,虽考虑到急性心肌梗死可能,但没有动态观察心肌酶谱、心电图的变化。3个病例均犯了定式思维,思路狭窄的错误。在临床工作中,当你遇到用一个疼痛不能完全解释所有的临床表现,或者按你的诊断思路短时间内诊疗无效的时候,就应拓展思路,积极请相关科室会诊,积极完善相关检查。

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