常见右下腹疼痛的急诊超声诊断

作者:SCI医学论文发表 发表于:2011-11-29   点击:

孙  琦
摘要:通过超声检查,快捷而无创伤的为临床诊断提供可靠的参考信息,从而减少临床上、手术中的漏诊、误诊现象,提高临床诊疗水平,缩短病人就医时间,减轻患者经济负担和医疗纠纷等具有深远意义。文中的肠梗阻、右侧输尿管第三狭窄处结石均导致临床误诊而得以纠正,实践证明超声检查在急诊学科中的重要地位不容忽视。
关键词:急诊;右下腹疼痛;超声诊断
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超声检查由于具有无创伤、无痛苦、快捷方便、经济实惠、诊断及时准确、可反复进行、医疗仪器普及等优点,目前越来越受医患的欢迎。特别是在急腹症的检查中优于其它医疗仪器,且可采取床边、手术中超声检查。现将多年来我院超声科所检查的有关右下腹急腹症加以归纳总结,旨在探讨超声检查在急腹症中的价值并供同道参考。
1  资料与方法
全部病例均为我院门诊或住院病人,其中347例为手术所证实,男性215例、女性132例,年龄13岁~69岁,诊断附合率91%,无需手术或无手术指征者则采取保守或支持治疗,定期复查至痊愈。
1.1  仪器  应用美国产泰圣T3000心腹两用超声诊断仪,探头频率3.5MHZ。
2  方法
条件允许时可适当充盈膀胱、或插入导尿管注入0.9%氯化钠液400毫升左右,急诊时无需任何准备。病人采取仰卧、侧卧位等,充分暴露检查部位,重点检查

右下腹脏器,采取纵切面、横切面、斜切面等手法直至获得阳性超声结果。
2.1  阑尾周围脓肿  78例,于右下腹腔阑尾区域可探及大小不等的欠规则混合回声区,最大者为8.2cm×7.3cm×5.4cm,最小者为3.4cm×2.5cm×3.3cm,边界不清晰、欠规则,未见明显被膜,内部回声以低弱回声为主,脓性明显时可见内部散在不均匀的点状稍强回声,考虑为坏死组织回声,1例病人可探及点状强回声。后方伴有声影(术后证实为粪石)。探头加压时可见病人表情痛苦,压放试验阳性。CDFI:肿块内部未见血流信号,周边血流信号不明显。
2.2  肠梗阻  52例,肠梗阻部位在回肠与升结肠段,超声可见右下腹腔混合性欠规则肿块,5例可见“同心圆”及“双管双层”现象,梗阻部位近心端可见肠内容潴留,液气体逆流或漩涡的产生[1]。肠管扩张,内径大于3cm,肠壁变薄,肠蠕动频繁。2例肠管扩张<3cm,有时可见“鱼刺”样改变,CDFI:肠梗阻部位血流信号不明显。
2.3  宫外孕  63例,于附件区可见大小不等的混合性肿块,呈团状尚规则,边界尚清晰,内部回声以实质稍强
为主,夹杂少许液性。如宫外孕发生破裂时,可在右下腹腔,子宫直肠凹探及无回声区,后方回声增强。未发生破裂时,见3例完整的妊娠囊,胚芽组织及原始心管博动,CDFI:可见原 始心管内显示血流信号。宫腔内可见假妊娠囊,3例为宫腔内妊娠合并宫外孕。发生部位多数在输卵管的壶腹部,右侧卵巢等部位。患者有停经史,月经不规则时,则停经史不明显。子宫内膜可增厚,少数病人子宫内放置节育环期间而发生宫外孕[2]。宫内节育器影响受孕的途径之一是干扰受精卵的种植,如果受精卵已形成,则在宫腔正常位置以外着床的机会增加,导致异位妊娠。或是节育环位置过低等原因所致。临床后穹隆或右下腹麦氏点穿刺时可抽出不凝血液,妇科检查可出现宫颈举痛,尿妊娠试验阳性。
2.4  卵巢囊肿蒂扭转  34例,于附件区卵巢处可探及大于5.5cm以上的团状无回声区,边界清晰、形态规则、有被膜、壁薄、后方回声增强,2例可见条索状实质回声,似蒂状结构与囊肿相连、CDFI:内部无血流信号显示,周边血流信号不明显。
2.5  输尿管结石  237例,适度充盈膀胱后,位于右侧输尿管第三狭窄处,输尿管膀胱壁内段或偏上方可探及大小不等的点状强回声,后方伴有声影,梗阻段以上输尿管多数病人扩张,46例扩张不明显,此处结石有时会出现会阴部放射痛[3]。膀胱内结石与输尿管壁内段结石不难区分,后者位置可随体位改变而移动。需要注意的是要与肠内气体、肠腔粪石相鉴别。
3  讨论
急诊右下腹疼痛超声诊断是临床上首选的确诊方法。其超声所见大多符合同道所言和近年来的文献报道,但我们发现,像异位妊娠时,由于女性个性化的不同,肠道、肠内容物的干扰,患者充盈膀胱的程度不同,仪器条件影响,受精卵种植的部位血供,周围环境远不如宫内妊娠,生长发育迟于同期宫内妊娠,故宫外孕的检出率在停经后9周最佳。发病年龄多<40岁,1例为17岁,值得注意的是后位子宫、子宫直肠凹积血量少时,后穹窿穿刺往往失败,而穿刺不出不凝血液,有3例改为麦氏点穿刺,获得成功。在输尿管结石的诊断过程中,以往只要发现肾脏不积液,输尿管不扩张,就不检查第三狭窄处,而忽略了结石小不引起完全性阻塞的可能性,从而导致漏诊发生。同时我们发现结石的患者多发生于生活在山区、丘陵地带、硬水质地区、且易复发多发。像急慢性阑尾炎超声检查相对困难[4],且存在解剖变异,加盲肠后位、肠气干扰、肠内容物等现象从而影响正确诊断。除以上几种常见的多发病以外,还需和以下几种急腹症进行鉴别:如急慢性阑尾炎[5]、肠套叠、盆腔脓肿、肿瘤、巧克力囊肿、畸胎瘤、右侧输卵管炎症、右侧精囊腺炎症、膀胱炎、盆腔炎、胃肠道穿孔后右下腹腔积液、血管疾病、腹膜炎、外伤等。结合临床症状、体征,相关科室等检查不难鉴别。当然,本文讨论的仅仅属限于右下腹急诊超声检查,并不是急腹症只发生在右下腹,也可发生在其他部位。如异位妊娠还可以发生在左侧附件区,腹腔内其它部位。输尿管结石也可发生在左侧等等[6]。笔者认为超声检查在临床急腹症确诊中的地位是其它医疗设备无法取代比似的。
参考文献
[1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].3版.北京:科学技术文献出版社,1999:970.
[2] 王瑜,李桂芝..妇产科急症B超诊断学及图谱[M].河南:河南科学技术出版社,2003.145.
[3] 时启标,张子彬,孙桂兰,等.现代临床整体序贯急诊救护治疗学[M].北京:军事医学科学出版社,2001.951.
[4] 李文.急性阑尾炎的超声诊断及鉴别诊断[J].中国中医药现代远程教育, 2010,8(11):133.
[5] 辛雪梅.急性阑尾炎的超声诊断[J].中国中医药现代远程教育,2010, 8 (11):136-137
[6] 刘艳卉,刘艳玮.老年急腹症的超声诊断及误诊分析[J].中国中医药现代远程教育,2010, 8(12):134.

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