小柴胡合黄芩清胆汤治疗长期发热1例※

作者:SCI医学论文发表 发表于:2012-05-31   点击:

王改仙  郭志伟  王久玉

关键词:仝小林;名医经验;小柴胡合黄芩清胆汤;长期发热;中医药疗法

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仝小林教授,男,1956年出生,现为中国中医科学院广安门医院副院长。本人有幸跟仝老师临证抄方,并阅读老师的有关医案,颇有收获,现就仝教授运用小柴胡合黄芩清胆汤治疗长期发热1例报道如下,供同道参阅。

患者,方某,女性,31岁,北京市人。2010年8月4日初诊。患者间断发热1年,咳喘半月。患者述1年前出现发热、痛经,妇科检查:右侧巧克力囊肿,发热随月经周期波动,经前体温最高,达37.4℃,经后体温渐降至36.9℃,先后在仝院长门诊口服中药,发热天数渐减至每月3~5d。1月前出现咳嗽、喘息,经西药治疗效果不明显,作药敏示:支原体感染,求助于中医。症况:咳嗽,喘息,发憋,汗出,夜不能寐,面隐红,皮肤潮红,便调,舌红苔黄腻,脉细数。既往于2010年5月31日在协和医院作“右卵巢囊肿剔除术”,“胃溃疡史”多年,否认慢性病及传染性疾病史。月经24~27日一行,色、质、量基本正常,对阿奇霉素、青霉素等过敏。查体:T:37.4℃,甲状腺肿,消瘦,双肺可闻干湿罗音。2010年7月14日北京协和医院IgG+(1:160),T3:2.26ng/ml,T4:12.5ug/dl,FT3:5.1ng/ml,FT4:1.9ng/dl,TSH:0.02mmol/L,ATG:136.1mmol/L,抗核抗体1:320(+),B超:甲状腺弥漫性病变,右颈部淋巴结可见。中医诊断:1、发热2、喘症。西医诊断:1、肺部感染。2、桥本氏病。证属:邪郁少阳、痰热蕴肺。治以小柴胡合黄芩清胆汤加减:柴胡12g,黄芩15g,青蒿15g(包),清半夏9g,葶苈子30g(包),苏子9g(包),前胡30g,百部30g,枇杷叶15g,西洋参6g,生甘草9g,生姜3大片(自备)7付。2010年8月11日二诊。服药1周,咳喘大减,咽痒、痰粘、略有血丝,时有胸闷,晨起潮热汗出,饥饿时胃中有振水声,晨起胃痛甚至痛醒,睡眠可,苔薄黄,微腻,脉细数。近1周午后发热,T:37.1℃,每周2日。调方:柴胡15g,黄芩30g,清半夏9g,青蒿30g,葶苈子15g,百部30g,煅乌贼骨30g(先煎),煅瓦楞子30g(先煎),白及15g,浙贝母15g,炙甘草15g生姜3片(自备)。7付。2010年8月18日三诊。共服药2周,无咳喘,有少量粉色痰,时胸闷,潮热,口渴,胃痛缓解,纳可,眠安,苔薄黄,微腻,脉细弦数。调方:柴胡15g,黄芩30g,清半夏9g,青蒿30g,炙草15g,生姜3片(备),莪术45g,三七9g,浙贝母30g,生牡蛎120g(先煎),夏枯草30g,14付。2010年9月1日四诊。体温正常,无咳喘,皮肤潮,舌淡红,苔黄粘腻,脉弦数。上方青蒿改为15g,黄芩改为15g,

 

※基金项目:国家第四批名老中医药专家学术经验继承项目

作者单位:河北省保定市中医院(保定071000)

柴胡改为9g,生牡蛎改为生、煅牡蛎各60g(先煎),加五味子15g,14付。2010年9月15日五诊。月经三个月未来,颈部淋巴结肿大,时有潮热,体温不变,皮肤潮,舌暗底瘀,大便3~4次/d,脉细弦数。2010年9月9日北京协和医院化验A-TPO5.99IU/ml,A-Tg 335.3IU/ml。上方去青蒿、黄芩,加三七15g,28付。2010年12月15日六诊。患者2010年10月31日月经来潮,痛经消失,量多,色正常,胃脘痛复作,二便调,纳眠可,舌苔薄,体细颤、底瘀、脉沉细弱。2010年12月6日化验T3:1.756ng/ml,T4:9.8ug/dl,FT3:3.22ng/ml,FT4:1.0ng/dl,TSH15.6mmol/L,A-TPO:10.05IU/ml,A-Tg:185.30IU/ml。方:川桂枝30g,白芍30g,炙甘草15g,当归15g,炙首乌15g,生姜3片(自备),大枣5枚。28付。

讨论:患者,女性,31岁,长期发热,发热随月经周期起伏,伴痛经,按热郁少阳,治疗小柴胡合蒿芩清胆汤加减,热稍退。由于术后伤气阴,加以外邪侵袭,出现肺热伤气表现,低热,面隐红,皮肤潮,咳喘,发憋,乃邪郁少阳,肺热郁滞,伤气伤阴,虚实错杂,有热有虚。结合甲状腺,淋巴病变运用辨证结合,病位在半表半里,治以和解少阳,清肺止咳。小柴胡合蒿芩清胆汤加减:柴胡、黄芩、青蒿清泄胆腑邪热,解少阳之邪。半夏和胃降逆、散结消痞。西洋参、生姜、甘草,益胃气、生津液、和营卫,扶正以助祛邪,祛邪为主兼顾正气。加牡蛎,化痰软坚。葶苈子、苏子肃肺平喘,用于咳嗽痰多。前胡降气祛痰,百部润肺止咳,枇杷叶化痰止咳。二诊,喘轻、热象不减,黄芩、青蒿加量,胃痛复发,且痰有血丝,予乌贼骨、瓦楞子、白及、浙贝母,收敛止血,制酸止痛,又恐西洋参助热去西洋参,生甘草改炙甘草,增强补中之力。三诊,热邪大去,仍用柴胡、黄芩、清半夏、青蒿清除余邪。针对子宫内膜异位症T3、T4稍高,加莪术、浙贝母、夏枯草,软坚散结,且莪术用量大。四诊,青蒿、黄芩、柴胡继续减量,予生煅龙牡各60g(先煎)加强软坚散结之力,五味子益气养阴。五诊,热象去,去青蒿、黄芩,加三七化瘀。六诊,予小建中汤加当归、首乌,补中气、养血,增加抵抗力,恢复体质。

总之,该患者病情相对复杂,长期低热,痛经,又复咳喘,对多种抗生素过敏,伴有桥本氏病,淋巴结肿大。辨证,虚热相兼,痰火郁结,通过辨证论治,辩症、证、病结合,病位在半表半里,以清泄少阳热邪为主,配合清肺化痰,软坚散结,体温正常,甲状腺功能正常,抗体下降,予调补脾胃,增强机体抵抗力善后。L

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