交界性心律与三度房室传导阻滞的心电图诊断与鉴别

作者:SCI医学论文发表 发表于:2012-12-03   点击:

刘  娟

摘要:心律失常(cardiacarrhythmia)指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常,心律失常既包括节律又包括频率的异常。交界性心律及三度房室传导阻滞都为缓慢性心律失常,为心律失常之重症,临床心电图要加以鉴别。心电图的诊断及鉴别对疾病的治疗与预后都有着重要影响,在临床工作中是非常必要和有意义的。

关键词:心律失常;交界性心律;三度房室传导阻滞;心电图

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2011.18.096         文章编号:1672-2779(2011)-18-0156-02 

 

心律失常(cardiacarrhythmia)指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常,心律失常既包括节律又包括频率的异常。正常心律起源于窦房结,频率60~100次/min(成人),比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室,传导时间恒定(成人0.12~1.21秒);冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定(<0.10秒)。激动起源异常,激动传导异常,激动起源异常和传导异常同时存在均可导致心律失常。交界性心律及三度房室传导阻滞都为缓慢性心律失常,为心律失常之重症,临床心电图要加以鉴别。

1  交界性心律

交界性心律又称房室交界区性心律,指房室交界区性逸搏连续发生形成的节律。当窦房结或心房内的激动,不能按时传到房室交界区,其间歇超过交界区组织内潜在起搏点的自律周期的时限时,此潜在起搏点即发放冲动,由此引起的一次异位心搏,称为交界区性逸搏(junctional escape)。交界性逸搏性心律多发生于:窦性停搏、窦性心动过缓时有过长的窦性停顿、不完全房室传导阻滞、期前搏动后过长的代偿间歇等情况下, 是一种生理性的、保护性心律。 在心电图上,由连续3个或3个以上的交界区性逸搏即构成交接区性逸搏心律(junctional escape rhythm)。心电图显示正常下传的QRS波群,频率为35~60次/min。可有逆行P波或存在独立的缓慢的心房活动,从而形成房室分离。此时,心室率超过心房率。

1.1  交界性逸搏心律的典型心电图特点

 

连续出现3个或3个以上的交接区逸搏;心室率缓慢:为40~60次/min,节律整齐R-R间期相等;QRS波正常或伴有室内差异性传导;QRS波前后可有逆行P′波,或重叠于QRS波,如QRS波前有P′波,则P-R间期<0.12s,如QRS波后有P波,则R-P-间期<0.20s。

1.2  预后  交界性逸搏性心律临床并不常见,多为生理性的保护性心律,是一种心脏生理保护机制。它的临床意义取决于基础心脏疾病,其预后取决于原发疾病。通常认为短暂的交接区逸搏心律无明显临床意义,持久的交界区逸搏心律常提示有心肌损害。交界区逸搏心律本身无重要意义。发生于三度房室传导阻滞或窦性停搏、

 

作者单位:山东省淄博市第四人民医院(淄博255067)

窦房阻滞者,一方面提示基础心脏病严重,一方面提示预后较差。偶发于窦性心动过缓者预后较好。

2  三度房室传导阻滞

三度房室传导阻滞,亦称完全性房室传,是指由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低,所有来自心房的激动都不能下传而引起完全性房室分离,这是最高度的房室传导阻滞。完全性房室传导阻滞患者在50岁以上较多,年轻患者中完全性房室传导阻滞以暂时性的较多。如出现室性逸搏心律,往往提示发生阻滞的部位较低。由于心房与心室分别由两个不同的起搏点激动,各保持自身的节律,心电图上表现为:P波与QRS波毫无关系(PR间期不固定),心房率快于心室率。如果偶尔出现P波下传心室者,称为几乎完全性房室传导阻滞。心房颤动时,如果出现心室律慢而绝对规则,则为心房颤动合并三度房室传导阻滞。

2.1  心电图诊断标准

2.1.1  在完全性房室脱节中寻找三度房室传导阻滞。

2.1.2  根据P(P′、F、f)波的频率、出现时相与QRS形态、时间、频率进行比较,P与QRS无关系,心室率<60次/min,初步鉴别完全性房室脱节是阻滞性的,还有干扰性的,或阻滞与干扰并存,是以干扰为主,还是以阻滞为主。大多数P波位于T波之后至下一个P波之后的一定时间仍不能下传者,可确诊三度房室传导阻滞。

2.2  典型三度房室传导阻滞的心电图特点

 

心房(P)与心室(QRS)各自激动,互不相干,呈完全性房室分离,P-R间期不固定,心房率快于心室率;心房节律可以为窦性心律、房性心动过速、心房扑动或心房颤动; 心室节律可以为房室交接性逸搏心律(QRS波正常),心室率40~60次/min或室性逸搏心律(QRS宽大畸形),心室率20~40次/min,心室律一般规则,亦可不规则。

2.3  完全性房室传导阻滞伴过缓的逸搏心律  表现为房室交接性逸搏心律的频率小于40次/min,室性逸搏心律频率小于25次/min。此情况反映逸搏心律的自律性低,易发展为阿-斯综合征、心室颤动、心室停搏。

2.4  预后  三度房室传导阻滞患者如伴有过缓的房室交接性逸搏心律(<40次/min)或过缓的室性逸搏心律(<25次/min),提示逸搏心律的自律性低,有发展为心室停搏的可能。

3  讨论

三度房室传导阻滞是一种严重的缓慢性心律失常,常由于器质性心脏病引起,如急性心肌梗死、急性心肌炎等,都可合并三度房室传导阻滞。三度房室传导阻滞是严重的心律失常,可引起血液动力学改变,常导致心源性晕厥和抽搐,严重者危及生命。三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞常见于冠心病患者,特别是50岁以上的患者。其它如扩张型心肌病,15%有完全性房室传导阻滞。病毒性心肌炎三度阻滞并不少见,通常为暂时性的,但偶尔也可成为急性心肌炎患者的初发表现和猝死原因。此外,如先天畸形、心脏外科手术、外伤、各种感染性心肌炎、心肌病等也可导致永久性完全性房室传导阻滞。尚有药物中毒、电解质紊乱所致,但多数为暂时性完全性房室传导阻滞。三度房室传导阻滞是一种严重而又危险的心律失常,必须及时积极处理。一方面积极寻找病因,并针对病因治疗,如及时控制各种感染性疾病、纠正电解质紊乱、治疗洋地黄药物中毒、心肌炎、心肌病等原发病;另一方面针对房室传导阻滞进行治疗。三度房室传导阻滞因心室率缓慢,可出现晕厥、阿-斯综合征、心脏性猝死、心力衰竭、脑栓塞等并发症。房室交界区性逸搏或心律的出现,与迷走神经张力增高、显着的窦性心动过缓或房室传导阻滞有关,并作为防止心室停顿的生理性保护机制。

心电图记录的是整个心脏的整体电活动图形,一处心肌细胞电活动异常,必然会影响到整个心脏的电活动。心电图是循环系统病变的一个重要的辅助检查手段,最大的价值是在对心肌梗死和心律失常的诊断。交界性心律及三度房室传导阻滞都为缓慢性心律失常,心电图的诊断及鉴别对疾病的治疗与预后都有着重要影响,在临床工作中是非常必要和有意义的。

参考文献

[1] 侯应龙,卢才义.心血管疾病现代治疗[M].北京:人民军医出版社,2005, 1:3.

[2] 程自平,胡兵,张萍.三度房室传导阻滞病因、治疗及预后[J].安徽医科大学学报,1995,30(2):131.

[3] 何小莲,张瑾,潘竞霞.提高中医医学生心电图诊断能力的对策[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(18):99-100.

[4] 何艳秋.654-2治疗内科疾病的临床应用进展[J].中国中医药现代远程教育,2010,23:210-211.

[5] 赵云平.浅议眩晕的临床分类与治疗[J].中国中医药现代远程教育,2011, 9(10):72.

[6] 刘岷.浅谈心电图教学心得[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(13): 103-104.

[7] 朱宣德.急性冠状动脉综合征致交界性逸搏性心律6例分析[J].中国心血管病研究杂志,2003,01:59-60.

(本文校对:张文娟  收稿日期:2011-07-15)

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