从杏仁在《温病条辨》中的运用看杏仁的功用

作者:SCI医学论文发表 发表于:2013-04-11   点击:

武晓冬

摘要:经过分析《温病条辨》上、中、下三焦各篇中含杏仁各方的方药组成和主治功用发现,杏仁治疗湿温病乃取其宣利肺与大肠之气,使肺气宣降有司,不仅使内外之气得以疏通,上下之气亦得以畅通,从而使湿邪或从表而解,或从小便而解,或从表与小便双解。透过一味杏仁,可以看到吴鞠通治疗温病的匠心独具之处。高等中医药院校《中药学》教材将杏仁归类于止咳平喘药中,功用范围圈定于咳嗽气喘、肠燥便秘,有失全面。

关键词:杏仁;《温病条辨》;吴鞠通

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2011.21.032         文章编号:1672-2779(2011)-21-0059-02 

 

学习吴鞠通《温病条辨》发现,杏仁一药在该书中应用甚广,几乎可见于上、中、下三焦病症、各种温病的治疗之中。在高等中医药院校《中药学》教材中,杏仁被归类于止咳平喘药中,主要用于治疗咳嗽气喘、肠燥便秘,而在《温病条辨》一书中,含杏仁各方所主病症,相当一部分病症既无咳嗽气喘,也无肠燥便秘。经考察历代本草、方书对杏仁一药的记载,再分析杏仁在《温病条辨》中的使用,方体会到杏仁堪称是温病大家手下的一员“良将”,而教材所圈定的杏仁一药的主治范围,仅仅是其功用主治的一部分,值得引起重视。

杏仁,其味苦微温,归肺、大肠两经。关于杏仁功用,《神农本草经》已有记载:主咳逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金疮,寒心奔豚;《千金方》有一味杏仁膏治上气、头面风,胸中气满,奔豚气上下往来,心中烦热,产妇金疮;《本草纲目》单用杏仁治疗喉痹、痰唾咳嗽、喉中热结生疮;《成方切用》中还有“杏仁宜消狗肉积”的记载。一味杏仁尚且能独当一面,当与它药配伍应用时,应当能发挥更大的功用。

《温病条辨》一书是吴鞠通在继承了以叶天士为代表的温病学家的学术思想和临床经验的基础上撰写而成的。据王荣[1]等统计,在叶天士治疗五种温病的214 例病案(其中风温30 例、温热57 例、暑温70 例、湿温41 例、温燥16例)的用药频率中,杏仁一药使用频率最高,达到71 次。据王洪海[2]统计,《温病条辨》全篇附方208首,使用杏仁的方子共24首,其中将杏仁用作主药者有七首,如三仁汤、桑杏汤、杏仁滑石汤、杏仁石膏汤、杏仁薏苡汤等。两位温病大家对杏仁的使用,使我们对这味药的主治功用能够有更深透的了解。

在《温病条辨》中,吴鞠通以三焦辨证来把握病机,归纳脉证,区别证候。根据上、中、下三焦湿温病症的不同部位,病邪的不同性质,气化与湿的关系以及湿热的轻重,寒化热化的不同,将杏仁与各类药物灵活配伍使用,从而体现和发挥出杏仁一药不同的功能主治作用。

1  上焦湿温病症的治疗

《温病条辨》上焦篇中含杏仁的方剂共12首,分别用于风温、暑温、暑瘵、伏暑、湿温、温疟、秋燥的治疗。代表方有桑菊饮、麻杏石甘汤、杏仁汤、杏苏散、

 

作者单位:中国中医科学院针灸研究所针灸标准与临床评价中心

(北京100700)

桑杏汤、清燥救肺汤等。在上焦篇含杏仁诸方中,杏仁不论作为主药治疗肺疟(杏仁汤)、治疗秋感温燥(桑杏汤)、治疗凉燥犯肺(杏苏散),还是辅助君药治疗风温初起犯肺(桑菊饮)、治疗燥热伤肺(清燥救肺汤)、治疗暑温(小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁方)、治疗湿温(千金苇茎汤加滑石杏仁汤),均取其宣肺止咳、降气平喘之功。

上焦篇亦有使用杏仁,而非取其止咳平喘功效的方剂,如治疗暑温吐血之清络饮加杏仁薏仁滑石方,治疗上焦湿温的三仁汤,治疗伏暑的银翘散去,牛蒡子、玄参加杏仁滑石方和银翘散去牛蒡子、玄参、荆芥穗,加杏仁石膏黄芩方,各方主治病症中,均未有咳、喘之症,杏仁在其中主要用以宣气化湿。

也就是说,吴鞠通应用杏仁治疗上焦湿温病症,主要仍取其苦泄降气,止咳平喘之功,与教材记载杏仁一药的功用主治基本相符。

2  中焦湿温病症的治疗

《温病条辨》中焦篇中含杏仁的方剂共11首,主要用于阳明温病、阳明暑温、阳明伏暑、阳明湿温,湿痹、黄疽、湿疟病的治疗。中焦湿温病症多数已无咳、喘症状,而杏仁的使用仍随处可见。如治疗温热黄疸的杏仁石膏汤,治疗暑温伏暑的杏仁滑石汤,皆以杏仁为君药。另外,在治疗暑温蔓延三焦、邪在气分的三石汤中,在治疗阳明暑温之心下痞的半夏泻心汤去人参、干姜、甘草、大枣,加枳实杏仁方中,以及在治疗湿痹之宣痹汤、暑湿痹症之加减木防己汤等方中,亦均有使用杏仁一药。中焦篇也有咳喘之症而用杏仁者,如治疗阳明温病、肺气不降,喘促不宁的宣白承气汤,治疗风暑寒湿、咳嗽头胀、肢体若废的杏仁薏苡汤。

吴鞠通在上述多处方论中概括杏仁的功用为“开肺与大肠之气痹”、“利肺与大肠之气”、“利肺气”、“宣气分之用”、“直达大肠”,显然其功用已不限于止咳、平喘。

一至五加减正气散是《温病条辨》中治疗湿阻中焦的代表方剂之一,方由《太平惠民和剂局方》藿香正气散加减变化而来,以藿香、广皮、厚朴、茯苓四味为基本药物,主治脘闷之主症,余皆随证加减。五方中加用杏仁者只见于一和三加减正气散,加与不加杏仁,其证治的区别在哪里呢?

一加减正气散证见脘连腹胀,吴鞠通于方论中言:“去甘桔,此证以中焦为扼要,不必提上焦也”,又说“加杏仁利肺与大肠之气”。桔梗和杏仁均能开宣肺气,显然,吴鞠通认为二者有所不同,后者不仅能宣上,还能畅下。叶天士云:“宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺”“再肺经通调水道,下达膀胧,肺痹开则膀胱亦开……”。一加减正气散方中藿、朴、陈、苓泻湿满,加神曲、麦芽化食,茵陈宣湿郁,腹皮理气消满,杏仁只是小小一味佐使药,在此方中却是不可或缺的。

二加减正气散证除主症外,兼见经络症候“身痛”,治以芳香化浊为主,兼以疏通经络,方中加用防己走经络,通湿郁,用大豆黄卷理脾胃而化湿热,因便溏不比大便不爽,无须利大肠之气,所以不用杏仁,而以通草、薏苡仁利小便,以实大便。

三加减正气散证舌黄脘闷,经文明言乃气机不宣,久则酿热,故加杏仁利肺气,气化则湿热俱化,加滑石辛淡而凉,清湿中之热,合藿香所以宣气机之不宣也。

四加减正气散证属寒湿郁阻中焦,加草果温运脾阳,楂肉、神曲健脾和中。本方没有加用杏仁,乃因寒湿中阻,阳气不运,单纯利小便或单纯开宣肺气,于湿邪的排泄均徒利无功,故用草果翰旋脾胃中阳之气,而不用杏仁、滑石以宣上导下。

五加减正气散与一加减正气散相比,两方均加了大腹皮,所异之处,前者加用苍术、谷芽,后者加用神曲、麦芽、杏仁与茵陈四味药,从症状上看,一者便泄,一者便不爽。便泄者,知脾胃俱伤,故加苍术健脾燥湿,而大便不爽者,属升降之机不利,故加杏仁利肺与大肠之气。

从一至五加减正气散中杏仁一药的加减使用可知,调畅气机在中焦湿温病症的治疗中,具有重要意义。肺居上焦,主一身之气,故肺气的宣通对全身气机的调畅具有重要影响。杏仁归经入肺与大肠,善“利肺与大肠之气”,宣上而畅下,从而使中焦脾胃之气得以健运而湿浊自化。

3  下焦湿温病症的治疗

《温病条辨》下焦篇含杏仁的方剂仅1首,见于寒湿喘咳息促、吐痰涎、喉哑之证,用麻杏石甘汤治之,吴鞠通云:“杏仁中实而降里”,实指杏仁能降肺气,以助麻黄止咳平喘。

从以上《温病条辨》运用杏仁一药可以看出,治湿之法,总不离宣通气机,“气化则湿亦化”,而湿化之后,须因势利导,给湿邪以出路。吴鞠通正是通过巧妙运用杏仁以宣通气机,再灵活配伍其他药物,使湿热浊邪从多方而解,分析归纳如下:

从表而解:可见于治疗太阴风温之桑菊饮、肺疟之杏仁汤、秋燥之桑杏汤、清燥救肺汤,其症治部位均在上焦。吴鞠通云:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”风热病邪侵袭人体多先犯上焦肺系和肌表皮毛;燥为秋之本气,因本气自病之燥证,亦常以肺经为病变中心,无论治疗风热袭肺,还是燥邪犯肺,“治上焦如羽,非轻不举”。桑菊饮中杏仁与长于散风、清热的桑、菊等辛凉解表之剂配伍使用,宣降肺气,疏散风热,治疗温邪侵人,热伤肺络而咳的风温初起之证。桑杏汤中以杏仁配伍桑、沙参等辛凉甘润之品,清气分之燥,治疗外感温燥证。若燥热伤肺,气阴两伤,气机不利,自宜养阴清肺润燥,方用清燥救肺汤,以杏仁配伍桑叶,合益气养阴清热之药麦冬、人参、石膏等,仍取其轻宣温润之功。以上均为风热湿燥之邪借杏仁宣发肺气之力从表而解。

从小便而解:可见于杏仁滑石汤、三石汤、三仁汤、银翘散去牛蒡子、玄参,加杏仁滑石方、千金苇茎汤加杏仁滑石、清络饮加杏仁薏苡仁滑石汤以及一、三加减正气散方等。吴鞠通针对“湿与热合,裹结不解”这一特殊情况,根据湿热的孰轻孰重,将杏仁恰当地配伍它药以达清热化湿之用。方如杏仁滑石汤证论暑湿伏暑邪犯三焦的症治,属湿热并重,方中以杏仁配伍滑石、通草,开宣肺气,由肺直达膀胱以利湿,配合渗利湿热,导湿浊下行从小便去,起分消上下、湿热两清的作用。若湿重于热,以甘寒清降为主,辅以化湿,如三石汤证,除以滑石、生石膏、寒水石大清热气,亦配以杏仁、通草宣通肺气,导上清下,使湿邪直达膀胱。若湿重于热,以芳香淡渗为主,佐以清热,如三仁汤、三加减正气散方,均为湿从热化的证治,佐以杏仁、滑石增其清利宣化之功。

从表与小便双解:可见于杏仁薏苡汤、宣痹汤、加减木防己汤等。杏仁薏苡汤治疗风暑寒湿杂感,因风暑为阳邪,寒湿为阴邪,风暑伤气,病在上焦,肺气失宣则咳嗽头胀;寒湿伤形,外滞经络,内犯中焦,气机失宣。于是,在上则“咳嗽、头胀”;在中则“不饥舌白”;在经络则“肢体若肺”。由于湿邪偏重,又无热象,所以应用苦辛温以宣化温通表里之寒湿,方用杏仁薏苡汤辛温通阳,宣气祛湿。以杏仁之苦辛开宣肺气,气化则湿化,疏散在表之风暑寒湿;以薏苡仁、防己利湿除痹,这里杏仁与薏苡仁,开肺气之郁,宣通经络间的湿热,达到开郁通痹的作用,所谓“痹证总以宣气为主,郁则痹,宣则通也”。另有宣痹汤、加减木防己汤,均以杏仁与薏苡仁、滑石、通草者相配,也是取其开郁利湿通痹之意。再如治疗肺疟,因暑邪伏肺,暑湿在表,邪入较浅,治疗方面“不得引邪深入也,……,无使邪聚则愈”,故拟杏仁汤以杏仁配伍桑叶、连翘宣肺以清热,配伍茯苓、滑石利湿化湿,以奏清化湿热,宣肺止咳之功。

归纳起来,杏仁在《温病条辨》的主要功用为“宣利肺与大肠之气”,肺气宣降有司,不仅使内外之气得以疏通,上下之气亦得以畅通,从而使湿邪或从表而解,或从小便而解,或从表与小便双解。透过一味杏仁,我们可以看到吴鞠通治疗温病的匠心独具之处。

高等中医药院校《中药学》教材将杏仁归类于止咳平喘药中,使初学者对该药的认识过于局限,容易将杏仁当作只能与麻、桂配伍使用的佐使药。若非以咳喘为见证,若非使用麻桂,则很难想到用杏仁。从杏仁在《温病条辨》中的使用看,杏仁在温病的治疗中堪称是一味“将军药”,希望能引起相关教材编写者的注意。Z

参考文献

[1] 王荣,牛阳,郑海生.南一.叶天士治疗温病应用杏仁经验[J].辽宁中医杂志,2011,38:1322-1323.

[2] 王洪海.《温病条辨》中杏仁之运用[J].江苏中医药,1991,2:36.

(本文校对:董国锋  收稿日期:2011-09-22)

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