自发性大肠破裂8例临床分析

作者:SCI医学论文发表 发表于:2013-03-21   点击:

安柏林

  摘要:目的  探讨大肠自发性破裂的发病机理、临床特点、诊断及治疗方法。方法  回顾性分析我院2001年7月至2010年12月所收治的8例大肠自发性破裂病人的临床资料。结果  8例病人均手术探查证实,5例破裂部位在乙状结肠、直肠交界处,3例在乙状结肠肠襻处;有慢性便秘史5例,有高血压动脉硬化史3例;6例术前误诊为急性阑尾炎穿孔,上消化道穿孔,结肠癌穿孔;4例术后3月行闭瘘术。结论  大肠自发性破裂与病人本身结肠所处的形态和位置有很大关系,腹内压和肠管内压增高是该病的诱因;但该病缺乏特异的临床表现及体征,提高术前确诊率的关键在于对本病有充分的认识;治疗以手术为主,术式根据病人的年龄、全身情况、腹腔污染程度、发病时间来定,以穿孔修补、肠管切除吻合加乙状结肠双腔造口术及Hartman手术为最佳术式。

关键词:大肠自发性破裂;病因;治疗

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2011.21.017         文章编号:1672-2779(2011)-21-0038-02 

 

大肠自发性破裂临床较罕见,是指正常肠管在无任何病变或外伤的情况下,突然发生破裂。本文就我院2001年7月至2010年12月收治的8例大肠自发性破裂病人的临床资料进行回顾性分析,以探讨大肠自发性破裂的发病机理及临床特点,以提高临床确诊率,现分析如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  本组病例男6例,女2例;年龄47~76岁,平均62.5岁。发病前有慢性便秘史5例,病史4个月至5年,伴有高血压动脉硬化病史3例。

1.2  临床症状与体征  本组发病5例是在用力排便后突然发生左下腹及髂窝部刀割样疼痛,并很快扩散至全腹,伴有恶心或呕吐;2例在弯腰负重或体力劳动后出现左下腹部痉挛性剧痛,逐渐加重并波及全腹;1例无明显诱因。5例腹部X线检查,出现双膈下大量游离气体,7例进行了腹穿,抽出黄色浑浊液,粪臭。查体:全组病例腹饱满,全腹部均呈板状腹,压痛反跳痛明显,腹肌紧张,肠鸣音减弱或消失。

1.3  方法  手术探查可见:腹腔有大量粪性液体及脓苔,结肠高度扩张,左半结肠内充满干粪便,破裂部位在乙状结肠、直肠交界处5例,乙状结肠肠襻3例,均位于系膜对缘。部分破口处有干粪便,破裂部位壁软红润,黏膜外翻,呈撕裂状,面积最大约3.0cm×4.0cm,最小约0.5cm×1.0cm,破裂面周围肠壁炎症水肿,黏膜苍白,未见肿块、憩息、溃疡等病变。

2  结果

全组急诊行剖腹探查术,明确大肠破裂后,8例破裂处均取材做病理活检,2例行病段切除1期吻合加近端造瘘,2例行穿孔修补加乙状结肠双腔造口术,4例行Hartman手术。另外全组均行腹腔冲洗引流术,术后病检

 

作者单位:江苏省连云港市赣榆县海头中心医院(连云港222111)

报告均提示结肠破裂处肠管急性缺血坏死及炎症改变。

3  讨论

3.1  病因  目前大肠自发性破裂病因尚不十分清楚。一般认为多数是由于慢性便秘,在结肠内形成坚硬的粪块,压迫肠壁使该处肠壁缺血、坏死、穿孔[1,2]。或由于硬粪块致肠腔梗阻后,使近端肠黏膜缺血、坏死形成粪性溃疡[3,4]。Binbis认为用力排便或粪便堆积于大肠内使肠壁浆肌层明显变薄。当用力排便及咳嗽、打喷嚏等腹内压明显增高时诱发溃疡穿孔[5]。Serpell[6]统计,有明显便秘史占61%。本组有便秘史者5例,占62.5%;另外该病好发于乙、直结肠交界处,占62.5%。乙状结肠袢到直肠乙状结肠交界处是结肠最狭窄部位,大便干燥时不易通过而形成机械阻挡作用,使肠内压增高,局部易缺血,甚至造成溃疡直至穿孔。乙状结肠最下动脉与直肠上动脉之间的Drummouol动脉弓较细,该处的肠管血供差,尤其是老年人合并有动脉硬化时更是如此,这是该部位容易发病的解剖学依据。所以该病确实与慢性便秘有一定关系,但仍有1/3的患者无便秘史,可见慢性便秘并不是该病的必然的病因,没有便秘仍不能排除本病。

3.2  早期诊断  本组术前仅2例确诊,多数被认为胃十二指肠穿孔、结肠肿瘤穿孔、肠扭转穿孔。本人认为本病早期诊断要注意:①老年患者有慢性便秘史,突然出现左下腹疼痛并迅速蔓延至全腹而表现为弥漫性腹膜炎,要考虑该病的可能;②X线平片示结肠内粪便贮积伴肠管明显扩张,但不一定有膈下游离气体,应考虑本病;③腹穿液及直肠指诊对诊断有较大帮助,凡是腹穿液是粪水样,较浑浊,直肠指诊指套带血迹、于直肠扪及质硬干结粪块,应高度怀疑本病;④问及大便用力过猛,突然搬运重物或导泻等诱因。

3.3  早期手术  自发性大肠破裂的治疗原则不存在争议,早期手术是该病治疗的首选。最大限度清洁腹腔和肠道是减少术后并发症的关键,尤其预防切口感染,必要时置皮下引流条。探查明确诊断后首先关闭穿孔口,阻断进一步腹腔污染,大量温盐水彻底冲洗腹腔,术式力求简单、有效。大肠自发性破裂手术主要有以下几种:①切除病变肠段1期吻合或加近端造瘘;②缝闭穿孔或加近端造瘘;③将穿孔肠段直接拉出造瘘;④直肠切除乙状结肠造口术(Hartman手术):Guyton Serpell认为Hartman手术可以降低术后并发症和死亡率,是首选术式。作者认为由于每个病人的全身情况、腹腔污染情况、发病时间长短、肠管扩张及血运情况、破裂位置及穿孔面大小存在较大差异,可视具体情况灵活采用上述各种术式。尽量以侵袭小,时间短,简单安全为原则。Hartman手术是常用的术式,因其手术创伤相对较小,而且切除病变肠段后,能降低再次穿孔和肠漏的发生率,术后并发症少,恢复快。术后积极抗感染,营养支持治疗,有休克者抗休克治疗。我们体会采用甲硝唑溶液和含妥布霉素等渗盐水溶液大量、反复冲洗腹腔及切口,加上可靠的腹腔引流,术后给予有效的胃肠减压,强有力的抗生素和全身营养支持疗法,是防止切口感染、裂开及为后期闭瘘术创造有利条件。

参考文献

[1] Bauer JJ. Stercoraceous perforation of the colon[J]. Clin North Am,1972,52:1049.

[2] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:543-544.

[3] Guyton OP.Stercoral perforation of the colon.Concepts of operate man –agement[J].Am Sury,1985,51:520.

[4] 吴阶平,裘法祖.董家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1986:956-957.

[5] 廖胜松.自发性乙状结肠穿孔1例[J].中国肛肠病杂志,1995,15(2):33.

[6] Serpell JW.Stercoral perforation of the colon[J].Br J Surg,1990,77:1325.

(本文校对:苏玲  收稿日期:2011-09-08)

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