廖世煌教授脏腑辨证治甲亢突眼经验撷要

作者:SCI医学论文发表 发表于:2015-01-05   点击:

谢  娟  李  莎  廖世煌

(广州中医药大学第一临床医学院,广州510405)

关键词:甲亢突眼;脏腑辨证;廖世煌

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-009         文章编号:1672-2779(2012)-01-0028-02

 

 

廖世煌为广州中医药大学金匮教研室教授,主任医师,从事临床及金匮教学30余年,有丰富的临床及教学经验,对金匮有较深的造诣,擅用经方治疗内科杂病。有幸侍诊2年,发现廖师运用脏腑辨证方法治疗甲亢突眼有其独特的疗效,总结如下。

甲亢属于中医学中的“瘿病”范畴,其病机为气滞痰凝血瘀壅结颈前。突眼是甲亢重要的临床表现之一,患者常自诉双目干涩、眼肿胀、畏光流泪、视物模糊或重影、斜视、眼球活动受限,严重者眼球固定,眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎,甚至失明。临床实践证明,突眼可与甲亢同时发生,也可在甲亢被控制后数月、数年之后出现,或甲亢的症状经治缓解,而甲亢突眼加重或经久不消。本病西药治疗效果欠佳。廖世煌教授提出用脏腑辨证方法治疗突眼应注意以下几点。

1  脏腑辨证抓病位辨病性是根本

根据“肝开窍于目”“肝受血而能视”“肝主筋”“肾主藏精”等中医基础理论及五轮学说(內眦及外眦的血络属心,称为“血轮”;黑珠属肝,称为“风轮”;白珠属肺,称为“气轮”;瞳仁属肾,称为“水轮”;眼胞属脾,称为“肉轮”),从甲亢突眼患者的临床表现,廖师认为以眼睑浮肿、眼易疲劳、眼蒙多眵为主者,其病位在脾;以双目干涩痒胀,畏光流泪,视物模糊重影,甚者斜视,眼球活动受限为主者,其病位在肝肾;睑结膜充血者,其病位在肺;目内外眦痒者,其病位在心。由此可见,甲亢突眼可从五脏来考虑,其中又尤以肝肾脾为主。通过脏腑辨证抓住病位还只是辨证论治的开始,更进一步的是在此基础上辨病性。根据临床实践,脾多见虚证,除眼睑浮肿外,还见食少、便溏、体倦乏力等症,因此廖师认为肝实还是肝虚的鉴别尤为重要。若见烦躁失眠、头顶痛、双目干涩、视物模糊,舌嫩红苔白

 

△指导老师

而干或黄,脉弦细,为肝阴虚;若见烦躁易怒、声音高亢、目胀、耳中轰隆作响、两胁胀痛、口苦,舌红苔黄,脉来弦大有力者,为肝郁火旺之实证[1]

2  抓主症明兼症  鉴别诊断辨病机是关键

了解病位以及病性之后,通过望闻问切四诊对于疾病病机诊断是疾病治疗的关键。廖师曾明确提出“抓主症,明兼症”是鉴别诊断的主要方法。临床多见2类患者,一是以眼睑浮肿为主症;二是以双目干涩目睛突出为主症。如前所述,第一类患者我们首先考虑其病位主要在脾,仔细问诊,若患者眼睑浮肿,以晨起明显,下午稍缓解,用眼极易疲倦者,或睡卧露睛者应考虑脾胃虚弱水湿不行所致,但不能因此就武断定为脾虚而妄用健脾燥湿之药,若患者伴体倦乏力,口淡无味,便溏量多且通畅,舌胖大淡红苔白滑,脉细弱则可辨别病机为脾虚湿盛,此时处方用药可以防己茯苓汤合参苓白术散加减健脾祛湿;但若大便量少溏烂不畅,或便前腹痛,肛门灼热感,此脾虚气滞湿郁化热所致,则应在健脾基础上加枳壳、救必应、火炭母、黄芩等行气清热利湿之药;若患者眼睑浮肿的同时兼眼睛发痒,恶风,自汗出等症状,在脾虚挟湿的基础上应考虑风水,可用防己黄芪汤加祛风药治疗。第二类患者以双目干涩、目睛突出为主,首先考虑其部位在肝肾,若见烦躁易怒、声音高亢、目胀、耳中轰隆作响、两胁胀痛、口苦,舌红苔黄,脉来弦大有力者,此由肝郁火旺所致,可用龙胆泻肝汤加减治疗;若患者兼头晕眼花,耳鸣如蝉鸣,腰膝酸软,心烦失眠,此由肝肾阴虚所致,可用杞菊地黄丸加味治疗;若兼眼睛畏光流泪,心烦难眠,盗汗,手足心发热汗出,此由肝阴虚内热所致,在杞菊地黄丸基础上合酸枣仁汤去川芎加味治疗;若兼目胀,头两侧胀痛,口苦,眠差多梦,手抖等,此由肝阴虚阳亢生风所致,在上方基础上加白蒺藜、珍珠母、代赭石、龙齿等平肝熄风、重镇潜阳之药;若兼目内、外眦痒,心悸心慌,眠差等,此由心肝阴虚所致,可用天王补心丹加减治疗;若兼眼睛觉刺痛,口干欲漱不欲咽,在女性还可见月经量少且血块多,舌暗有瘀斑,脉弦细涩,此由肝阴虚挟瘀血所致,可用当归芍药散合酸枣仁汤加减治疗。

3  灵活选药  恰当配伍是必需

3.1  养阴不碍脾  利湿不伤阴  廖师认为临床中大多数病人多为肝脾同病,且兼肝阴不足,脾虚湿热体质者偏多,因此临床用药需兼顾养阴及祛湿清热,可是养阴药多滋腻易碍脾胃,祛湿之药多易伤阴,因此老师常告诫我们治疗阴虚挟有湿邪的患者应慎重选用药物,注意配伍以达“养阴而不碍脾,利湿而不伤阴”之效。临床多选用女贞子,枸杞子、白芍、丹参、何首乌、酸枣仁之类等补阴不滞的养阴药,以及砂仁、白术、茯苓、薏苡仁、泽泻、黄芩、救必应、火炭母、川萆薢、防己等性味较为平和不温燥的祛湿药,而且临床常将2类药合用,以达补而不滞,行而不泄的功效。

3.2  擅用子类药物  自拟“五子明目饮”  廖师认为根据五子衍宗丸总结其中药子类药物具有补肝肾之阴之效,认为子类药物对于甲亢突眼的患者适用,临床常用女贞子、枸杞子、车前子、茺蔚子、青葙子、决明子、谷精子等药物,并自拟“五子明目饮”,方中药物为:女贞子、枸杞子、车前子、茺蔚子、青葙子。方解:女贞子、枸杞子养其肝肾之阴,车前子养肝肾而兼利水明目之用,茺蔚子活血利水,青葙子祛风平肝明目,全方共奏养肝肾、活血利水明目之效。

3.3  巧妙运用祛风药物  眼睛为人身的面部,位居其上,所谓“巅高之上,唯风可达”,且阴虚常致风热上扰,因此廖师临床于方中常加入杭白菊、桑叶、白蒺藜、木贼草、密蒙花之类的祛风药,使药性直达病所,药到病除。

4  病案

杨某,女,26岁。甲亢新发半年,2009年9月因眼突不适为主诉来廖师门诊看诊。症见:左眼眼突,右眼眼睑肿致眼睛明显小于左眼,诉右眼症状持续2月余,晨起肿明显,下午渐消,两眼眼朦,视物模糊,头晕重,时觉胸闷气短,纳可,食后饱胀,时腹隐痛,大便1日1~2次,成形,不畅,不尽感,矢气多,口干饮水不多,口苦,眠多梦,常觉体倦欲寐。舌淡红苔薄白边有齿印,脉细弱。辨证:脾虚湿郁化热证,肝阴虚。治法:健脾祛湿兼清热,养肝阴。处方以防己黄芪汤加味治疗。方药:太子参30g,黄芪30g,防己15g,茯苓30g,薏苡仁30g,砂仁10g,救必应20g,枳壳15g,黄芩15g,川萆薢20g,白芍20g,青葙子15g,茺蔚子20g,女贞子15g。7剂后,睑肿及视物模糊症状均有所缓解,后以此法或以健脾祛湿为主,或以养肝肾之阴为主,随证治之,半年后,患者眼部症状基本缓解,双眼大小一致,视物恢复,其余诸症亦缓解,后间断来门诊治疗,眼部症状未见复发。

参考文献

[1] 廖世煌.《金匮要略》的辨证方法与临床应用[M].北京:人民卫生出版社,2006:37.

(本文校对:张文娟  收稿日期:2011-11-22)

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